高通量基因测序无创亲子鉴定检测样本送检单
为保证检测安全有效的进行，请认真阅读知情同意书，并如实提供以下信息：
基 本 信 息 | 检测编号：_______________（实验室填写） 女方姓名：_______________（为保护隐私，请用化名，此名可作为查询报告识别码） 女方送检样本：外周血 男方姓名：_______________（为保护隐私，请用化名，此名可作为查询报告识别码） 男方送检样本：□血痕 □毛发 □口腔拭子 □其他特殊样本_______ 委托人电话：______________（此号码可作为查询报告识别码） 查询报告方式：□电话通知 □电子扫描件 □纸质报告 通讯地址______省______市____________________________________ |
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女 方 临 床 信 息 | 采血时间：______年_____月______日______时_______分 采血时孕周：______周______天 辅助检查：B超 □单胎 □双胎 □多胎 □异常 辅助生殖：□否 □是，类型 □试管婴儿 □单精注射 □供精 □供卵 有无减胎：□无 □有，减胎时孕周______周 异体输血：□无 □有 时间__________年______月______日 免疫治疗：□无 □有 时间__________年______月______日 移植手术：□无 □有 时间__________年______月______日 干细胞治疗：□无 □有 时间__________年______月______日 |
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既 往 史 | 女方 | 男方 |
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| HCV病毒感染 | □无 □有 | HCV病毒感染 | □无 □有 |
| HBV病毒感染 | □无 □有 | HBV病毒感染 | □无 □有 |
| HIV病毒感染 | □无 □有 | HIV病毒感染 | □无 □有 |
| 肿瘤患者 | □无 □有 |
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其 他 | 样本请用顺丰快递寄送（全国顺丰快递接受采血管寄送）
本单位仅对委托人寄送的样本实验结果负责，样本来源由委托人负责。因检测结果产生的家庭纠纷与本单位无关。 |
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委托人陈述：本人已阅读本送检单及知情同意书，了解该项检测的适用性、局限性和风险性，要求进行该项检测：本人确认所提供的资料真实可靠，并且承担因提供错误信息引起的一切后果。
委托人（签名）__________ 签署日期_________年____月___日
高通量基因测序无创亲子鉴定检测知情同意书
本检测是通过采集孕妇外周血（8ml以上），男方常规样本或特殊样本（血痕、毛发、口腔拭子、指甲、精斑等），提取DNA，采用新一代高通量测序平台检测孕妇基因组DNA、孕妇外周血DNA、男方基因组DNA。根据DNA信息对比来确认假定父亲是否为胎儿生物学遗传意义上的父亲。8周孕周以上均可检测，最佳检测孕周为12周以上。
样本类型：孕妇外周血（8ml以上），男方常规样本或特殊样本（血痕、毛发、口腔拭子、指甲、精斑等）。
检测内容：人群中高度杂合性的300个单核苷酸多态性位点。
检测周期：接到样本后10个工作日。如样本不合格，委托人需重新采样，检测周期从再次接到样本后顺延10个工作日。重新采样及后续检测不另外收费，因基因突变产生的加位点检测不另外收费，因实验室无法出具结果的全额退款。
收样标准
类型 | 收样标准 |
一般妊娠 | 孕周大于8周（如无法精确，顺延至12周） 单胎 |
试管婴儿 | 孕周大于8周（如无法精确，顺延至12周） 单胎 IVF妊娠建议18周后进行该项检测 赠卵样本不接收 |
孕妇曾做过免疫治疗 | 孕周大于8周（如无法精确，顺延至12周） 单胎 距离最后一次免疫治疗（含封闭抗体治疗）时间≥1年 |
孕妇曾接受过血制品治疗（包括异体输血、血液透析等） | 孕周大于8周（如无法精确，顺延至12周） 单胎 距离最后一次输血时间≥1年 |
孕妇曾做过器官移植 | 不接收 |
孕妇做过骨髓移植 | 不接收 |
孕妇或男方为HIV阳性者 | 不接收 |
孕妇为肿瘤患者 | 不接收 |
5. 隐私保护：本单位对检测结果保密并依法保护用户的隐私，但因委托人个人原因出现的信息泄露，本单位不承担相应责任。
